Evidence-based medicine: Diagnosis and evaluation of the severity of acute pancreatitis

Abstract

Precise definition of the most significant states of the acute pancreatitis (AP) is a must for enabling the early diagnosis and adequate treatment of patient. AP is a heterogenous disease manifested by moderately circumscribed condition to very severe and progressive condition followed by major and progressive complications, and even lethal outcome. Further clinical treatment of patients depends upon the nature of pancreatic lesion and should be based on the appropriate prognostic evaluation. Unfortunately, there has not been yet a perfect system or biochemical marker for accurate estimation of AP severity. In compliance with the postulations for evidence-based medicine, the procedures related to prognosis and treatment of AP are classified into four categories: certain, probable, possible and inappropriate. Laboratory tests used for AP diagnosis are based on determination of pancreatic secretory products and different components of body fluids, which probably reflect the presence and degree of inflammatory alterations of pancreas as well as the effects to the organism. Determinations of pancreatic serum enzymes are still „the golden standard” for diagnosis of the acute pancreatitis. Out of clinically significant pancreatic enzymes, pancreatic alfa-amylase and lipase are suggested for routine clinical determination due to available methods for their measurement. The methods are simple, and the results may be obtained rather quickly without any special equipment. Maximal diagnostic accuracy is achieved by „cut-off” values of 182 U/L for pancreatic alfa-amylase and 656 U/L for lipase. Clinical recognition of patients with severe attack is not reliable at admission of patients and it is more conclusive after two to three days. Out of all recently studied biochemical parameters for prognostic evaluation of AP patients, the measurement of C-reactive protein (CRP) concentration appeared to be the parameter with the highest clinical accuracy. The best differentiation of moderate from severe AP forms is achieved by „cut-off” CRP values of 126 mg/L, 48 hours from the onset of symptoms. For this reason, CRP measurement may be used as the alternative to computerized tomography in differentiation of edematous from necrotic AP.

Precizno definisanje najvažnijih stanja akutnog pankreatitisa (AP) neophodno je za ranu prognozu i odgovarajući tretman pacijenata. AP je heterogeno oboljenje koje se manifestuje od blago ograničenog oboljenja do vrlo teškog i progresivnog stanja koje mogu da prate velike i progresivne komplikacije, pa i smrt. Dalji klinički tretman pacijenata zavisi od prirode pankreasne lezije i treba da se zasniva na odgovarajućoj prognostičkoj evaluaciji. Na žalost, još uvek ne postoji idealan sistem ili biohemijski marker kojim bi se tačno predvidela težina AP. U skladu sa postulatima na kojima se zasniva medicina zasnovana na dokazima (eng. evidence-based medicine) postupci vezani za prognozu i tretman AP klasifikuju se kao izvesni, verovatni, mogući i neodgovarajući. Laboratorijska ispitivanja koja se koriste za dijagnozu AP zasnivaju se na određivanju pankreasnih sekretornih proizvoda i različitih komponenata telesnih tečnosti koji verovatno odražavaju prisustvo i stepen inflamatornih promena u pankreasu, kao i posledica na organizam. Određivanje pankreasnih enzima u serumu još uvek je "zlatan standard" u dijagnozi akutnog pankreatitisa. Od pankreasnih enzima za kliničko rutinsko određivanje preporučuju se pankreasna alfa-amilaza i lipaza zbog postojanja raspoloživih metoda za njihovo određivanje. Metode su jednostavne, rezultat može da se dobije dosta brzo i ne zahteva posebnu opremu za određivanje. Maksimalna dijagnostička tačnost se postiže pri "cut-off" vrednostima od 182 U/L za pankreasnu alfa-amilazu i 656 U/L za lipazu. Kliničko prepoznavanje pacijenata sa teškim napadom je nepouzdano pri prijemu pacijenta i značajno je bolje posle dva do tri dana. Od svih do sada ispitivanih biohemijskih parametara za prognostičku evaluaciju pacijenata sa AP, određivanje koncentracije C-reaktivnog proteina (CRP) je parametar sa najvećom kliničkom tačnošću. Razlikovanje blagih od teških oblika AP se najbolje postiže pri "cut-off" vrednosti CRP od 126 mg/L i to 48 sati od početka simptoma. Iz ovih razloga određivanje CRP može da se koristi kao alternativa kompjuterizovanoj tomografiji u diferenciranju edematoznog od nekrotičnog oblika AP.